Glaucoma e diabete: manifestazioni, fattori di rischio e diagnosi precoce

Con la consulenza degli Esperti di CAMO, Centro Ambrosiano Oftalmico, primo centro in Italia con Global Safe Site, certificato di massima sicurezza**

Il glaucoma rappresenta una delle complicanze acute più tardive in corso di diabete mellito e si caratterizza per un aumento della pressione all’interno dell’occhio con successivi danni al campo visivo periferico, che non viene percepita dal paziente fino a fasi avanzate. In Italia, circa un milione di persone soffrono di glaucoma ma solo una persona su tre ne è consapevole. Spesso decorre senza sintomi (malattia asintomatica): per questo, gli Esperti raccomandano controlli periodici con lo specialista, già a partire dai quarant’anni e in particolare nella persona con diabete. Conosciamo meglio questa malattia oculare (spesso definito “il ladro silenzioso della vista”) e le sue conseguenze grazie agli Esperti del Centro Ambrosiano Oftalmico (CAMO).

Glaucoma: che cos’è?

Il glaucoma è una malattia neurodegenerativa del nervo ottico dovuta soprattutto a un aumento della pressione all’interno dell’occhio (ipertono oculare).
Il termine “glaucoma” comprende vari quadri clinici anche piuttosto diversi tra loro che hanno spesso in comune l’aumento della Pressione IntraOculare (IOP).
Il glaucoma si manifesta soprattutto dopo i 40 anni (dopo quest’età è bene fare una visita oculistica e anche prima in caso di familiarità o di diabete: si stima che il 50% dei malati di glaucoma non sappia di averlo!); colpisce entrambi i sessi senza preferenze e rappresenta la causa di maggiore disabilità visiva dopo la cataratta. Colpisce spesso entrambi gli occhi.
Si stima che nel 2020, la prevalenza di glaucoma nel mondo abbia raggiunto gli ottanta milioni di persone colpite, 11.2 milioni di queste con conseguente cecità bilaterale. La cecità provocata dal glaucoma si può prevenire purché la malattia sia diagnosticata precocemente e curata in modo tempestivo.

Glaucoma: da che cosa dipende la pressione endoculare?

La pressione endoculare dipende dal rapporto tra la quantità di umor acqueo che entra nell’occhio  e quello che esce. L’umor acqueo è un liquido trasparente simile all’acqua prodotto nella parte anteriore dell’occhio che ha funzioni refrattive, umettanti e nutritive soprattutto per cristallino e cornea. Il rapporto tra l’umor acqueo prodotto e quello riassorbito deve essere tale da mantenere all’interno dell’occhio una pressione costante (circa 18 millimetri di mercurio – 18 mmHg –  per una persona di 40 anni). Quando l’umor acqueo si accumula provoca aumento della pressione e di conseguenza una progressiva riduzione e/o alterazione del campo visivo.

Circolazione dell’umor acqueo: l’eliminazione di parte dell’umor acqueo dall’interno del bulbo oculare avviene attraverso il trabecolato, successivamente attraverso il Canale di Schlemm e poi attraverso le vene esterne dell’occhio (per gentile concessione di CAMO, Milano).

Che cosa provoca a sua volta l’ipertono oculare?

L’aumento della pressione all’interno dell’occhio in corso di glaucoma danneggia progressivamente le fibre del nervo ottico che trasmette le nostre percezioni visive di un oggetto e il suo campo visivo dalla retina al cervello. Non è facile accorgersi subito del danno perché questo inizialmente colpisce le fibre che trasmettono le immagini più periferiche di quanto si percepisce, restringendo solo il campo visivo ma lasciando la piena visione dell’oggetto che si sta fissando. Successivamente, se il danno continua verranno danneggiate anche le fibre ottiche che provengono dall’area della retina con cui si fissa l’oggetto e quindi si avrà una riduzione percepibile dell’acuità visiva. Il danno se viene trascurato progredisce e può portare alla cecità completa. I danni indotti dal glaucoma, cosa estremamente importante, non sono recuperabili.

Glaucoma: quali sono i principali fattori di rischio?

Il glaucoma è una malattia multifattoriale; i fattori di rischio sono numerosi, non tutti ancora conosciuti. Tra quelli individuati con maggiore frequenza:

♦ familiarità, chi ha un parente di 1° grado affetto da glaucoma, corre un rischio 4-8 volte maggiore rispetto a chi non ha familiarità.

♦ età, il glaucoma tende ad aumentare soprattutto dopo i 40 anni e ancora di più oltre i 60 anni. Per questo si consiglia una visita oculistica compiuti i 40 anni e anche prima per chi ha familiarità o diabete.

♦ etnia, le persone di razza nera e i caraibici sono i più soggetti al glaucoma; gli asiatici presentano spesso una forma particolare di glaucoma cosiddetto ad angolo stretto-chiuso (vedi dopo) a causa della peculiare conformazione del bulbo oculare.

♦ malattie che alterano l’apporto di sangue al nervo ottico, tra queste: diabete, ipertensione arteriosa o ipotensione arteriosa, aterosclerosi, vasospasmi, malattie cardiache, emicrania, apnee notturne.

♦ disturbi e malattie oculari in particolare la cataratta (opacizzazione del cristallino) che nella sua fase più avanzata può causare un aumento della pressione intraoculare. Nei pazienti che soffrono di cataratta può risultare anche particolarmente difficile l’appropriata valutazione clinica dell’eventuale presenza di glaucoma.
Anche altri disturbi oculari possono favorire l’insorgenza di glaucoma, tra questi: miopia elevata, trombosi delle vene retiniche, infiammazioni protratte dei tessuti oculari, traumi pregressi, complicanze dopo l’intervento di cataratta, tumori dell’occhio.

♦ farmaci, soprattutto i cortisonici (a base di cortisone), quando assunti per lunghi periodi, che favoriscono un aumento della pressione intraoculare (ipertono oculare). Tale aumento scompare alla sospensione se il cortisone è stato assunto per periodi inferiori a due mesi.

Prevenzione e diagnosi precoce del glaucoma

La prevenzione del glaucoma è fondamentale anzi diremo di più: il glaucoma è l’unica malattia oculare per cui oggi è possibile effettuare un’efficace prevenzione per individuare molto precocemente (diagnosi precoce) i primi segni di malattia (lieve aumento della pressione intraoculare) o la presenza di fattori di rischio e di familiarità.
La prevenzione del glaucoma rappresenta un punto cruciale tenuto anche conto che la maggior parte dei glaucomi non dà sintomi evidenti che creino preoccupazione nella persona e la inducano a una visita dall’oculista, rendendo più difficile una diagnosi precoce.
Al momento della diagnosi di glaucoma, la capacità visiva può essere ottima (anche se vi sono delle alterazioni alla periferia del campo visivo) e può rimanere così per molto tempo.

La diagnosi precoce di glaucoma va fatta esclusivamente da uno specialista Oculista che indicherà una terapia idonea per prevenire la progressione del deficit visivo; una volta che il danno alle fibre ottiche è conclamato è anche irreversibile. Quindi è importante capire che la prevenzione serve a prevenire un peggioramento della malattia ma non a risolvere il danno pregresso.

Quali sono i soggetti che dovrebbero fare lo screening per il glaucoma?

Ai fini della massima prevenzione che si possa mettere in atto, tutti i soggetti con fattori di rischio più importanti e quindi:

• tutte le persone con età superiore ai 40 anni;
• i familiari consanguinei di pazienti con glaucoma, indipendentemente dall’età;
• tutte le persone con miopia medio-elevata (grado superiore alle 6 diottrie).

Glaucoma: esistono diverse forme?

Esempio di buftalmo: gli occhi si ingrandiscono e la cornea diventa opaca (per gentile concessione di Camo, Milano).

Ci sono decine di forme cliniche di glaucoma, che si manifestano in forme diverse.
Le forme più frequenti sono i glaucomi primari (oltre il 65% dei casi), cioè non causati da patologie dell’occhio o malattie sistemiche a cui seguono i glaucomi secondari (più del 30% dei casi), cioè provocati da malattie oculari o malattie sistemiche come il diabete e altre (vedi domanda precedente sui fattori di rischio) e infine i glaucomi congeniti o malformativi, che sono presenti già al momento della nascita (1% dei casi, bilaterali nel 70-80% dei casi; l’aumento della pressione intraoculare si manifesta entro i tre anni con

il cosiddetto buftalmo (vedi figura), ovvero gli “occhi grandi” conseguente all’abnorme aumento della sclera e della cornea).

Glaucoma primario ad angolo aperto: si evidenzia l’ostacolo al deflusso a livello del trabecolato che presenta un’ostruzione dei canali di scarico che non permette un sufficiente passaggio dell’umor acqueo. La pressione endooculare aumenta di conseguenza, causando un danno progressivo al nervo ottico (per gentile concessione di Camo, Milano).

Che cosa si intende per glaucoma primario ad angolo aperto?

È la forma di glaucoma più frequente nella popolazione, responsabile del 13% delle cause di cecità, senza differenze di genere.
È silente, quindi subdolo, e si manifesta con deficit del campo visivo solo in stadi molto avanzati.
In questi casi, l’umor acqueo raggiunge facilmente l’angolo formato dall’iride e dalla cornea, tuttavia non viene filtrato in modo adeguato perché il sistema di trabecole che funziona da filtro di deflusso è alterato; come conseguenza si ha un aumento della pressione all’interno dell’occhio e un danno progressivo al nervo ottico. Le prime alterazioni possono svilupparsi già intorno ai 40 anni ed aumentano con l’età.

Che cosa si intende per glaucoma primario ad angolo stretto?

È una forma di glaucoma meno frequente del precedente; si riscontra più spesso negli anziani e nelle persone – soprattutto donne (rapporto 4:1) – affette da ipermetropia (occhi piccoli e corti con visione sfocata degli oggetti vicini e visione nitida degli oggetti lontani).
Nel glaucoma ad angolo stretto, è proprio l’angolatura ridotta tra l’iride e la cornea a impedire un normale deflusso dell’umore acqueo e a creare un ipertono oculare.

Caratteristica di questa forma di glaucoma è la possibilità di scatenare eventi acuti in determinate condizioni: emozioni improvvise, lettura prolungata, lunga permanenza al buio, uso di farmaci che dilatano la pupilla.
L’attacco acuto di glaucoma, che si manifesta con dolore violento e nausea, è un evento molto grave, che avviene quasi sempre di notte e che può causare una notevole compromissione della funzione visiva, non reversibile.

Glaucoma primario ad angolo chiuso: l’umor acqueo non riesce a raggiungere il sistema trabecolare di deflusso perché l’angolo formato da iride e cornea è troppo stretto. L’iride si addossa progressivamente alla cornea ostruendo completamente il passaggio (per gentile concessione di Camo, Milano).

Le forme più gravi (10%), sono addirittura glaucomi ad angolo chiuso – si ipotizza per predisposizione genetica – e ciò comporta un brusco aumento della pressione endooculare. Un tale aumento repentino è accompagnato da dolore violento all’occhio che si irradia a tutta la testa, brusca riduzione della capacità visiva, possibili nausea e vomito.

Tra i fattori che possono favorire una chiusura improvvisa dell’angolo iride-cornea, ci sono:

– midriasi (dilatazione della pupilla) notturna, mentre si dorme, si guida di notte, si guarda la televisione al buio o il cielo stellato;

– ripetuti sforzi di accomodamento, per esempio quando si legge a lungo o si fanno lavori di precisione su oggetti molto piccoli, o si fissa per lungo tempo lo schermo del computer o del cellulare.

Glaucoma e diabete

Le persone con diabete mellito hanno un maggior rischio di sviluppare glaucoma in particolare negli anziani e nelle persone con diabete di lunga durata.

La forma più grave e frequente di glaucoma in corso di diabete è il cosiddetto glaucoma neovascolare, che rappresenta di norma una complicanza tardiva della retinopatia diabetica proliferante: si instaura quando i vasi sanguigni di nuova formazione (neovasi) vanno a occludere i canali di deflusso dell’umor acqueo impedendone il normale riassorbimento e aumentando la pressione a cui è soggetto l’occhio fino a valori molto elevati che negli stadi terminali possono raggiungere addirittura i 70 mmHg.

In questi casi, la terapia è soprattutto sintomatica nel tentativo di tenere sotto controllo il dolore intenso e ricorrente che si manifesta. Esistono anche altre terapie ma ad oggi non portano a risultati particolarmente soddisfacenti nel tempo, tra queste: iniezioni intravitreali di farmaci antiangiogenici, inserimenti di valvole e interventi di laserterapia che utilizza la ciclofotocoagulazione a diodi per distruggere i corpi ciliari che producono l’umor acqueo (vedi dopo).

Un controllo oculare almeno una volta all’anno, o più spesso se consigliato dal proprio oculista, consente alla persona con diabete di fare una diagnosi precoce del glaucoma che – come più volte sottolineato – permette di tenerne sotto controllo l’evoluzione nel tempo.

Qual è la sintomatologia del glaucoma?

I sintomi principali del glaucoma – in genere non percepibili almeno nelle prime fasi – sono dolore all’occhio, progressiva riduzione e alterazioni del campo visivo. Spesso però non ci sono sintomi tanto da definire il glaucoma come “il ladro silenzioso della vista”. Motivo in più per fare regolarmente dei controlli dall’oculista.

Diagnosi di glaucoma: come si fa?

È bene ripetere che la diagnosi precoce del glaucoma deve essere fatta dall’oculista. È importate farsi visitare regolarmente. Durante la visita, lo specialista controllerà la pressione oculare (tonometria, vedi figura) per valutare se è presente un aumento o meno del tono (= pressione ) oculare. In caso sospetti un glaucoma, oltre alla tonometria, potrà eseguire altri semplici esami, tra i principali:

• la curva tonometrica giornaliera, ovvero la misura della pressione oculare ripetuta diverse volte nella stessa giornata;
• l’esame computerizzato del campo visivo (vedi figura), che fornisce dettagli sullo stato della funzione visiva globale;
• la gonioscopia (vedi figura), ovvero l’osservazione – attraverso una lente a contatto, il gonioscopio usando una lampada a fessura – delle strutture addette al deflusso dell’umor acqueo (angolo camerulare);
• l’esame del fondo dell’occhio, per valutare le condizioni della papilla ottica;
• ulteriori esami, richiesti in casi particolari dallo specialista.

La frequenza con cui eseguire questi esami sarà stabilita dall’oculista in base alla gravità del glaucoma: nelle forme lievi, è sufficiente una volta all’anno; nelle forme di maggior gravità, anche ogni 2-3 mesi.

Immagine a sinistra. Tonometria non a contatto. La tonometria rappresenta una metodica valida sia per la diagnosi precoce di glaucoma sia per la valutazione dell’efficacia della terapia (per gentile concessione di Camo, Milano).
Immagine destra. Gonioscopia o esame dell’angolo irido-corneale (per gentile concessione di Camo, Milano).

Esame del campo visivo computerizzato. A sinistra un campo visivo buono, a destra un campo visivo già molto compromesso. Nelle fasi iniziali del glaucoma, gli scotomi si presentano nella parte centrale del campo visivo; nel tempo essi – ingrandendosi – confluiscono e interessano quasi tutto il campo visivo (per gentile concessione di Camo, Milano).

• Diabete: esiste una cura per il glaucoma? »
• Diabete: quali sono le raccomandazioni dopo un intervento per glaucoma? »

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